Deze week keek ik een Zembla-documentaire over de behandeling van de ziekte van Lyme. Patiënten wijken uit naar dure Duitse klinieken voor hun behandeling, omdat ze niet met de procedure in hun eigen land uit de voeten kunnen. Een aantal Deense onderzoekers heeft de handelwijze van de Duitse klinieken aan de kaak gesteld door een veldexperiment uit te voeren. Ze lieten vier personen een Lyme-test doen bij twee Duitse klinieken. Twee daarvan hadden een andere aandoening van de ziekte van Lyme, twee ervan waren in hun eigen land helemaal gezond verklaard. Geen Lyme dus. En je raadt het al: alle vier de proefpersonen werden in de Duitse kliniek positief getest op de ziekte van Lyme. Zoals de journalist in de documentaire stelde: een ‘false positive’. Hen werd een dure behandeling voorgesteld van ongeveer €5.000.
Eerlijk is eerlijk: de steekproef van deze onderzoeksjournalist was wel erg klein, n=4. Ik zou dat niet betrouwbaar willen noemen. Het is echter wel een ‘mooi’ voorbeeld van de (verkeerde) interpretatie van onderzoeksresultaten. Voor jullie als docent(onderzoeker) en voor mij - als methodoloog en statisticus - interessante kost.
Een false positive is een fout van de eerste soort. Dat betekent dat je een hypothese verwerpt, terwijl dat eigenlijk niet moet. In het kader van de ziekte van Lyme kun je twee hypothesen opstellen:
H0 = de ziekte van Lyme wordt niet geconstateerd;
H1 = de ziekte van Lyme wordt wel geconstateerd.
Er zijn vier mogelijke uitkomsten:
- De test stelt vast dat je de ziekte van Lyme hebt. De nulhypothese wordt verworpen. Het onderscheidingsvermogen van de test is goed.
- De test stelt betrouwbaar vast dat je de ziekte van Lyme niet hebt. De nulhypothese wordt niet verworpen.
- De test stelt vast dat je de ziekte van Lyme hebt, maar je bent eigenlijk niet ziek. De nulhypothese wordt ten onrechte verworpen. Een fout van de eerste soort.
- De test stelt niet vast dat je de ziekte van Lyme hebt, maar eigenlijk ben je wel ziek. De nulhypothese wordt ten onrechte niet verworpen. Een fout van de tweede soort.
Helaas komen deze fouten vaak voor, zeker bij het vaststellen van Lyme. Toen mijn man, Jan Willem, thuiskwam met klachten die wezen op Lyme Borreliose (de officiële benaming van de ziekte van Lyme), werden met name fouten van de tweede soort gemaakt: hem werd verteld dat hij niet de ziekte van Lyme had, terwijl dat wel zo was. Ook werden fouten van een hele andere orde gemaakt: hij kreeg diagnoses van zeer uiteenlopende aard te horen, zoals MS, CVS, Alzheimer en kanker. Het betekende in zijn geval dat de behandeling van de echte oorzaak (Lyme bacterie) niet startte en de schade werd alleen maar groter. In die beginjaren kwam dit voornamelijk omdat de tests niet voldoende uitsluitsel konden geven (ze waren niet betrouwbaar genoeg), omdat artsen nog niet bekend waren met de verschijnselen en omdat de ziekte van Lyme zich in vele symptomen uit en zo lastig vast te stellen is.
Gelukkig komt in die situatie snel verandering. De artsen zijn veel alerter op het voorkomen van de ziekte (en beter geïnformeerd) en de tests zijn betrouwbaarder geworden. Ook is er een goed werkend protocol voor de ziekte van Lyme, daar waar dit tien jaar geleden nog moest worden ontwikkeld. Dat betekent dat van de vier mogelijke uitkomsten de eerste twee veel vaker voorkomen, dat mensen sneller de behandeling krijgen die ze nodig hebben en dat deze effectiever is.
Ook wij hebben destijds gekeken naar een second opinion van een Duitse kliniek. De regels voor behandeling waren (en zijn) in Duitsland ruimer, je mag langer en sterkere antibioticakuren volgen. Maar, je moet het ook uit eigen zak betalen. Na het zien van de documentaire van de afgelopen week lijkt het erop dat deze Duitse klinieken er een verdienmodel van hebben gemaakt. Tenminste als dit vaker gebeurt dan de vier keer dat de onderzoekers deze constatering deden.
Uit recent Europees onderzoek (de PLEASE-studie) is nu gebleken dat een langdurig antibioticum geen extra effect heeft op de symptomen van Lyme (Berende et al., 2016). Berende en haar collega’s deden een dubbelblind gerandomiseerd experiment met drie behandelgroepen: alle groepen kregen een bepaald antibioticum als start, gevolgd door ofwel een placebo, ofwel een van twee aanvullende antibiotica. Zowel proefpersonen als onderzoekers wisten niet in welke groep de deelnemers zaten. In alledrie de groepen werd een vermindering van de klachten geconstateerd en deze afname was significant. Echter, het langer toedienen van een of meerdere antibiotica leidde niet tot verdere afname van de klachten of tot verschillen met de placebogroep.
Maar, ik ben een realist. Dit type onderzoek staat nog in de kinderschoenen. Er is sinds kort een Lyme expertisecentrum bij de Radboud Universiteit in Nijmegen en er wordt geld vrijgemaakt voor gedegen onderzoek. Dat is belangrijk - er is veel (heel veel) geld nodig.
Het allerbelangrijkste is echter dat Lymepatiënten erkenning krijgen voor hun klachten en dat ze geholpen worden. Liefst binnen het eigen zorgsysteem in Nederland. Goed geregeld.
Bron:
Berende, A., ter Hofstede, H.J.M., Vos, F.J., van Middendorp, H., Vogelaar, M.L., Tromp, M., van den Hoogen, F.H., Donders, R.T., Evers, A.W.M. & Kullberg, B.J. (2016). Randomized Trial of Longer-Term Therapy for Symptoms Attributed to Lyme Disease. New England Journal of Medicine, 374, 1209 – 1220. DOI: 10.1056/NEJMoa1505425
Meer informatie? www.lymevereniging.net en www.lymeonderzoek.nl.